Ecografía cutánea de las lesiones axilares: no todo es HS

La axila es una estructura anatómica compleja  donde no es infrecuente encontrar lesiones más allá de las que se pueden definir en el espectro de la hidrádenitis supurativa

No todo lo que se encuentra en la axila es hidradenitis supurativa

Un buen diagnóstico diferencial es clave para no diagnosticar erróneamente patología potencialmente maligno como el caso de las adenopatías o los linfomas

Lesiones axilares en ecografía cutánea

Para clasificar las lesiones vamos a enumerarlas según frecuencia.

Lipomas

Los tumores que solemos encontrar más frecuentemente en la axila son los  lipomas estos lipomas están constituidos por tejido graso muy similar al de la axila que lo rodea.

Quistes epidermoides

Los quistes epidermoides o quistes de inclusión no son infrecuentes en esta localizació Ecográficamente se manifiestan con las características típicas del quiste (refuerzo posterior buena delimitación, conducto de salida externo)

Neurofibromas

También podemos encontrar tumores neurales como los neurofibromas, éstas se encuentran en la dermis y el tejido celular subcutáneo. Su morfología suele tener una morfología ovoidea o acicular que un extremo neural aferente y otro eferente.

Neurofibroma axilar. Extraido de 101 casos de Ecografía Cutánea

 

 

Malformaciones vasculares

En la axila no son infrecuentes las malformaciones vasculares como pueden ser las malformaciones linfáticas o linfangiomas. Caracterizados ecográficamente por la presencia de cavidades o canales con escasa vascularización, también las malformaciones venosas pueden encontrarse en esta localización

Tejido mamario ectópico

El tejido mamario ectópico no es infrecuente en esta localización y pude ser motivo de consultas por inflamación repetida coincidiendo con la menstruación o la lactancia.

Tejido mamario ectópico

 

Adenopatías

Las lesiones que son más comprometidas en el sentido diagnóstico son las adenopatías. Las adenopatías  axilares inflamatorias o tumorales .

Ante la duda y si no somos capaces de identificar correctamente los elementos ecográficos que nos hagan tener claro el diagnóstico de  una lesion axila, requiere la realización  de  una biopsia dirigida por ecografía para determinar la naturaleza de esta lesión.

Adenopatía inflamatoria. Extraído de 101 casos de Ecografía Cutánea

 

En este sentido no nos podemos permitir el lujo de no saber qué es realmente esa lesión por la posibilidad de que sea una neoplasia maligna,  la más preocupante de ellas  los linfomas que pueden suceder en personas de edad joven.

La ecografía es la prueba de elección en la exploración de la axila ya sea en el estudio de un tumor conocido o común la aparición de una masa de reciente aparición en la misma.

Doppler color en las lesiones axilares

El Doppler color es fundamental en la exploración de estas lesiones ya que en el caso de las malformaciones vasculares nos da la clave para diferenciarlas  y caracterizarlas y

Por otro lado en el caso de las adenopatías nos aporta información suplementaria sobre las naturaleza benigna o maligna de las mismas

Recordemos que la vascularización periférica multifocal suele estar más relacionada con adenopatías ya sean tuberculosas tumorales o linfomatosas en contraste con las adenopatías inflamatorias con un aumento  de vascularización hiliar.

 

Os dejo un listado con las lesiones más frecuentes en la axila (en inglés) de una de mis coferencias

 

OTHER PATHOLOGIES THAT CAN “MIMICK “ AXILAR  HS  TO BE RECOGNIZED

  • CYSTS
  • LIPOMAS
  • NEURAL TUMORS (SCHWANOMAS NEUROFIBROMAS)
  • LYMPH NODES (INFLAMATORY/METASTATIC)
  • ACCESORY MAMMARY GLANDS
  • VASCULAR MALFORMATIONS
  • METASTASIS
  • LYMPHOMA

 

ECOGRAFIA CUTÁNEA BÁSICA

Ecografía cutánea de los linfomas cutáneos B

Dentro de los nódulos subcutáneos, debemos tener en cuenta que algunas lesiones pueden ser malignas. Entre las lesiones que debemos de tener en cuenta en el diagnóstico diferencial deben estar los linfomas cutáneos B.

 

Los linfomas B primarios son proliferaciones linfocíticas malignas poco frecuentes. Para su correcto estudio es necesario descartar que sean formas cutáneas de linfomas sistémicos y esto requiere un estudio molecular y de extensión.

 

Clínicamente suelen presentarse a diferencia de los linfomas T como nódulos de color violáceo o rojizo de consistencia firme.

Desde el punto de vista ecográfico, se aprecia una tumoración bien definida dermosubdérmica con abundante vascularización en su interior. Los tabiques hiperecoicos intralesionales son frecuentes.

 

Linfoma cutáneo Doppler color. Extraido de 101 casos de Ecografía Cutánea

Características ecográficas de los linfomas B

  • ƒ Tumoracion dérmico subcutánea bien definida ƒ
  • Ecogenicidad heterogénea
  • Presencia de septos hiperecoicos en su interior ƒ
  • Flujo Doppler intralesional incrementado

 

Diagnóstico diferencial

Estas tumoraciones hacen diagnóstico diferencial sobre todo con las metástasis cutáneas y los tumores y malformaciones vasculares. Es necesaria la biopsia y pruebas de reordenamiento genético e inmunohistoquímica para llegar al diagnóstico concreto del tipo de linfoma cutáneo.

 

 

 

 

ECOGRAFIA CUTÁNEA BÁSICA

Patrones de inflamación en ecografía cutánea

La identificación de  la inflamación a nivel de la piel, el pelo y las uñas mediante la ecografía nos permite elaborar un diagnóstico en cuanto a la extensión y a la localización de la inflamación de manera individualizada en nuestros pacientes.

La ecografía nos ayuda a evolucionar a una dermatología  individualizada:

¿Que le pasa al paciente en concreto en en este momento?

Semiología de la inflamación cutánea

La inflamación cutánea tiene unas características ecográficas comunes que se definen por tres características fundamentales

  1. HIPOECOGENICIDAD. La inflamación tiende a hacer que se acumulen en la estructura anatómica afectada por la misma células y edema que hacen que  pierdan ecogenicidad
  2. AUMENTO DE GROSOR. La inflamación, salvo en las formas atrofias produce un aumento  de volumen de la estructura al albergar el infiltrado inflamatorio. En caso de duda siempre es aconsejable comparar con las estructuras adyacentes.
  3. AUMENTO DE VASCULARIZACIÓN. Mediante el Doppler color o el Power Doppler podemos detectar el aumento de vascularización en una lesión. Un ajuste correcto de los parámetros ( PRF, Frecuencia, Ganancia)  es fundamental para detectar un aumento de flujo en una estructura concreta.

Patrones de inflamación cutánea. Extraido de Handbook of skin ultrasound.

Patrones de inflamación cutánea

Los patrones de inflamación cutánea son una manera de simplificar los distintos tipos de inflamación cutánea.

Hay que recordar que la mayor dificultad que existe en dermatología es que solo en enfermedades inflamatorias hay alrededor de 1000 entidades diferentes. De ahí la necesidad de agruparlas en patrones.

Los patrones de inflamación cutánea son simplificaciones de los distintos cuadros por lo tanto no se pueden entender como entidades diferenciadas.

Podemos tener varios patrones en una misma lesión  y una lesion puede tener varios patrones evolutivamente.

Los patrones más frecuentes son

  • PATRON EPIDERMICO

    Por ejemplo verrugas víricas

  • PATRON DÉRMICO

    Por ejemplo lupus

  • PATRON SUBCUTANEO

    Por ejemplo  paniculitis

  • PATRON MIXTO

    Por ejemplo hidradenitis supurativa

Para ayudaros a entender todos estos conceptos, en el siguiente video os explico la utilidad de estos patrones ( inglés) . Está extraída de mi última conferencia en el AIUM de 2017.

 

ECOGRAFIA CUTÁNEA

ECOGRAFIA CUTÁNEA AVANZADA

 

4 usos de una sonda convex en ecografía cutánea

La sonda adecuada para realizar ecografía cutánea es la sonda lineal de alta frecuencia. Debido a que la piel es un órgano superficial y mayoritariamente paralelo a la superficie (de echo  es la superficie ;)) estas son las sondas que se requieren.

Desafortunadamente no existen una sonda que cubra todas las necesidades en ecografía cutánea.  Recomiendo disponer al menos dos sondas lineales una en el rango 10-20  0tra en 7-15 MHZ.

Sin embargo hay ciertas ocasiones en que una sonda convex nos viene bien y conviene que nos familiaricemos con las imágenes y las peculiaridades que tienen estas sondas

ecografia cutanea

Sonda convex en ecografía cutánea

 

¿Para qué me vale la sonda convex en Ecografía cutánea?

En general utilizaremos la sonda convex en lesiones profundas que no podamos alcanzar con la sonda lineal. Por encima de los 5 cm no podemos ver claramente las estructuras profundas y no podemos saber qué está sucediendo.

Vamos con los ejemplos concretos.

1)Pacientes obesos en los que es difícil llegar en profundidad, Estudio de la eco-obesidad

Abdómenes de gran tamaño impiden ver la totalidad del panículo adiposo ppueden darnos imágenes confusas que nos impiden ver procesos en la grasa lamelar. El estudio de la grasa va a ocupar en breve un nuevo capítulo en la ecografía dermatológica. El estudio de la grasa y su dinámica nos aportará mucha información en nuestros pacientes dermatológicos en breve desde el punto de vista del diagnóstico y los tratamientos más adecuados. Si os interesa os mantendré informado sobre este nuevo campo…

 

Ingles y axilas profundas en los que la sonda lineal no permite evaluar completamente la presencia de ganglios

La exploración ganglionar a veces requiere llegar a cierta profundidad que la sonda lineal no alcanza. Adenopatías iliacas que están y no podemos acceder con nuestra sonda convex es posible que nos estén llevando a falsos negativos.

En ecografía se puede mirar o no mirar: es nuestra decisión, pero la realidad no va a cambiar.

 

2)Ecografía para el screening de hígado graso

El estudio de las comorbilidades como el hígado graso no alcohólico puede llevarnos a ofrecer un tratamiento adecuado a la capacidad de metabolizar de nuestros pacientes. La sonda convex nos permite llegar al hígado y explorarlo en profundidad

hígado graso ecocutanea

Ecografía del hígado graso

4)Ecografía para el estudio de fístulas profundas en hidradenitis supurativa

La ecografía de las fístulas y su trayecto pueden hacer que el diagnóstico de nuestros pacientes con hidradenitis supurativa  cambie y por lo tanto el tratamiento.

Absceso perianal. Sonda Convex

 

Una fistula perianal puede ser confundida con un trayecto de hidradenitis supurativa y llegar a conclusiones y tratamientos médicos cuando hay necesidad de cirugía o quirúrgicos cuando el tratamiento puede ser médico.

 

Como conclusion…

Si no has pensado en hacerte con una sonda convex para ecografía cutánea, vete pensándolo, y si la tienes…úsala.

 

 

 

 

 

 

 

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Ecografia cutánea de las alopecias.

Querida tribu de ecocutanea.com

Os dejo este video sobre ecografía de las alopecias de un workshop reciente.

Un saludo

Dr  F. Alfageme

PD Recordad que este fin de semana tendremos el I Curso avanzado de ecografía cutánea de SEECO.

En el link tenéis el programa

 

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