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Ecografía cutánea de las Anomalías Vasculares .

La ecografía cutánea de las anomalías vasculares es un desafío habitual para los que hacemos ecografía cutánea ya que las entidades son diversas y con características bien definidas.

Técnicamente el uso del Doppler es fundamental para llegar a un diganóstico  correcto.

Os dejo una conferencia que dicté  recientemente en el AIUM 2017 de Florida sobre el tema. Aunque está en inglés tiene también el soporte de las diapositivas para ayudar a la comprensión.

Un saludo

Dr. F. Alfageme

ECOGRAFIA CUTÁNEA

ECOGRAFIA CUTÁNEA AVANZADA

 

Arterias y venas en ecografía cutánea: evitando complicaciones

Las estructuras vasculares cutáneas pueden ser motivo de consulta en dos casos: Leer más

Malformaciones linfáticas en ecografía cutánea.

Las anomalías vasculares son uno de los diagnósticos más difíciles en ecografía. Diferenciar las lesiones de alto y bajo flujo reviste una dificultad añadida por la necesidad del manejo correcto del Doppler pulsado.

Sin embargo para el tratamiento adecuado de estas entidades es clave un correcto diagnóstico según las clasificaciones de ISSVA.

 

La ecografía es la primera técnica complementaria que se debe solicitar en el estudio de las anomalías vasculares

Caso clínico
Niña de 6 años que presenta lesión congénita azulada en cara interna de antebrazo izquierdo.

ecografía cutánea

malformación linfática

 

Juicio clínico.
Malformación linfática

Comentario
Las malformaciones linfáticas son hamartomas de los vasos linfáticos de un segmento corporal. Anatomopatológicamente son  de líquido linfático con un escaso componente vascular. Clásicamente se dividen en microquísticas y macroquísticas, en función del tamaño de los quistes que las componen,

Ecográficamente se aprecia la presencia de cavidades quísticas habitualmente multicompartimentalizadas con escasa vascularización en los septos de las cavidades Si ha habido episodios de sangrado intraquístico puede haber un contenido heteroecoico que corresponde a los coágulos. La exploración ecográfica de estas lesiones se debe complementar siempre con RNM para determinar la extensión de la malformación con vistas a su posible tratamiento.

 Características ecográficas de la malformación linfática
• Lesión bien definida, polilobulada
• Cavidades quísticas septadas
• Escasa vascularización de predominio en los septos
• Puede haber contenido heteroecoico en su interior (coágulos)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es con otras malformaciones venosas o arteriales que suelen presentar canales con vascularización intralesional. Los hemangiomas tienden a manifestarse como tumoraciones sólidas de alto flujo sin la presencia de canales.

Bibliografía y material complementario

Alomari AI, Karian VE, Lord DJ, Padua HM, Burrows PE.Percutaneous sclerotherapy for lymphatic malformations:a retrospective analysis of patient-evaluated improvement.
J Vasc Interv Radiol 2006;17:1639–1648
En este artículo se revisan los resultados de escleroterapia guiada por ecografía, es llamativo que aunque no se aprecien grandes reducciones de volumen, el resultado evaluado por el paciente, es el parámetro que recomiendan seguir los autores

Ecografia cutánea en lesiones digitales.

La ecografia cutánea permite el diagnóstico de lesiones  digitales de una manera directa y clara, ayudando a la planificación quirúrgica de las mismas.

La relevancia de la técnica es mucha ya que los diagnósticos de lesiones simplemente cutáneas de otros tipos de tumores más relacionados con las estructuras osteomusculares subyacentes.

CASO CLINICO

Mujer de 61 años presenta desde hace 3 meses lesión digital molesta que le dificulta el movimiento del dedo

 

2014-04-29 15.49.43

A la exploración física se aprecia un nódulo violáceo de consistencia blanda en la cara lateral del tercer dedo de la mano izquierda

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CLINICOS

  • Lipomas
  • Quistes
  • Angioma
  • Angioleiomioma
  • Tumor glómico
  • dermatofibroma aneurismático
  • Dermatofibrosarcoma
  • Sarcoma de Kaposi
  • Tumor de las vainas sinoviales
  • Neurofibroma

 

ECOGRAFIA

Lesión hipoecoica bien delimitada en el área subdérmica con ausencia de flujo en su interior cercana a la arteria digital. La lesión no parece afectar las estructuras osteomusculares subyacentes

ecografia cutanea

ecografia cutanea modo B

DISCUSION ECOGRAFICA

La ecografia nos muestra una lesión sin flujo en su interior no dependiente de las estructuras osteomusculares, no tiene apariencia quística  ni lipomatosa, en el sarcoma de Kaposi en fase nodular suele aparecer flujo. La trombosis de la vena digital aunque infrecuente podria ser una opción válida. El tumor glómico y el angioleiomioma tendrían más flujo y clínicamente suelen asociar dolor.

 

ecografia cutanea

Doppler color

 

 

INTERVENCION

 

Bajo anestesia local se abre con un punch de 4mm la zona violácea encontrándose una tumoración negruzca con coágulos en su interior compatible con trombosis de la vena digital.

ecografia cutanea

Extracción de vena trombosada digital

 

Revisando la literatura  la trombosis de las venas digitales, aunque poco frecuente es uno de los diagnósticos diferenciales que deberíamos  incluir en lesiones firmes y de la palma o de la planta.

VIDEO FINAL

Os ofrezco una exploración dinámica en video que complementa el caso de una manera muy visual y práctica.

Espero que lo disfrutéis.

Ecografia DOPPLER COLOR cutánea ¿Por qué?

¿ Es necesario el Doppler en ecografía cutánea?

La respuesta es un gran y rotundo SI

 

 

La ecografía cutánea es un tipo de ecografía centrada en las enfermedades de la piel, en las cuales las alteraciones de los vasos por procesos inflamatorios  y tumorales aporta una  información valiosa.

En esta era de la sobrecarga informativa no siempre más información significa mejores decisones,

No es el caso de la ecografía cutánea en la que ralizarla sin  sin eco Doppler es,  como dice la Dra Wortsman:

 

«La ecografía cutánea sin Doppler color es como mirar por un ojo»

 

 

Y de acuerdo que se puede ver con un ojo, pero nos perdemos la mitad de la información disponible y desgraciadamente esa información supone un cambio de actitud en los pacientes.

Personalmente pienso que hay varias cuasas por las que no se hace doppler en ecografía:

1)Hacer   Doppler conlleva saber hacer Doppler  desde el punto de vista de formación el haber dedicado tiempo y práctica clínica a formarse y perfeccionarse en Doppler.

2)Hacer Doppler conlleva ajustar los parámetros del equipo para detectar la vascularización ya sea inflamatoria o tumoral e interpretar esa información

 

En definitiva, hacer Doppler conlleva un esfuerzo pero bien recompensado

 

Para poner un ejemplo sobre como el Doppler nos puede hacer cambiar nuestra actitud ante una lesión traigo este caso clínico.

 

CASO CLINICO

Varón de 70 años con antecedentes de melanoma en cuero cabelludo que presenta una lesión nodular periférica a los 3 años de la extirpación.

ecografi cutanea

Evidentemente se le solicitó una ecografía cutánea que presenta ecograficamente caracteristicas compatibles con un quiste epidérmico (triquilemal), refuerzo posterior, margenes bien definidos.

Salvo por el contorno polilobulado totalmente compatible con un quiste.

 

ecografia cutanea melanomaop

Si nos hubiéramos quedado en este diagnóstico el paciente, se podría hacer tenido una actitud expectante con el paciente. Sin embargo y en vista de los antecedentes del paciente se hace eco doppler de la lesión.

 

ecografia cutanea doppler

La lesión presenta flujo intra y perilesionalmente. Un quiste puede presentar aumento de flujo perilesional pero NUNCA intralesionalmente.

Con la sospecha ecográfica  de satelitosis de melanoma el paciente fue intervenido y la anatomía patológica confirmó la sospecha clínico ecográfica.

 

Este caso ilustra perfectamente el principio de  que la ecografía cutánea siempre ha de ser realizada con Doppler color para evitar perder  la información que nos puede aportatr la ecografía cutánea, que , afortunadamente, en  muchas ocasiones puede ser relevante.

¿ Cómo diagnosticar lesiones vasculares con ecografía cutánea?

La ecografía cutánea es la primera herramienta que debería estar disponible a la hora de realizar una valoración de una lesión vascular en dermatología por tres razones: Leer más

Trombosis de vena plantar en ecografía cutánea

La ecografía cutánea de las zonas acrales es útil para diagnosticar las lesiones plantares que suelen ser molestas al descansar todo el peso del cuerpo.

Los diagnósticos diferenciales pueden ir desde cuerpos extraños, verrugas plantares  a tumores dolorosos cutáneos pasando por otros diagnósticos de patologia osteomuscular (neuroma de Morton).

 

CASO CLINICO

Varon de 32 años, trabaja como transportista.

Desde hace 2 meses presenta lesion nodular dolorosa en la planta del pie

trombosis venosa plantar

 

Se realiza ecografia cutánea del nódulo

skin ultrasound plantar venous  thrombosis.1

INFORME ECOGRAFICO

Lesión subdérmica  hiperecoica bien delimitada  homogéneo con ausencia de flujo doppler

La lesion no es compatible ecograficamente con cuerpo extraño, verruga plantar o neurnoma de Morton.

RESOLUCION DEL CASO

Ante las molestias de la lesion se intervino el paciente y durante la cirugía se aprecio una lesion azulada bien delimitada  que se extirpó.

Surgery of plantar venous thrombosisRA

 

 

INFORME ANATOMOPATOLOGICO

Trombosis venosa plantar

 

 

NOTAS PARA LLEVAR A CASA

  • La trombosis venosa  plantar no es infrecuente despues de un traumatismo o esfuerzo..
  • Ecograficamente puede hacer diagnostico diferencial con el neuroma de Morton.Este suele ser más profundo (entre los metatarsianos).
  • La ecografía cutánea permite realizar un diagnostico de presunción y planificar la extirpación quirúrgica.