Ecografía de las enfermedades inflamatorias cutáneas

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Tres reglas rápidas (y eficaces) para detectar inflamación con ecografía cutánea

¿ Está inflamada esta piel / pelo/uña o no? Está claro que si hay edema, rubor y calor, sin duda la respuesta es si, pero

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Infiltración guiada por ecografía cutánea de corticoides en hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa es una enfermedad de fisiopatología compleja en la que la ecografía cutánea nos está aportando datos sobre su fisiopatología y formas clínicas.

La capacidad que tiene la ecografía cutánea de localizar y definir los focos inflamatorios nos está aportando una visión tridimensional de la enfermedad de la que carecíamos hasta ahora en que considerábamos toda la patología en un plano de exploración.

La enfermedad tiene probablemente un gradiente inflamatorio de profundidad a superficie como describe la Dra Wortsman en su artículo sobre la ecografía de la hidradenitis supurativa.

Los tratamientos actuales tienen resultados variables, quizá porque no estemos llegando a adecuar el tratamiento a la enfermedad real del paciente y estemos siguiendo la política de café para todos que en este caso no nos está llevando al control de la enfermedad.

Las escalas actuales son BIDIMENSIONALES (Hurley,HS-SCORE) y no aportan una descripción real de la enfermedad a nivel local.

Entre las opciones de tratamiento tenemos las terapias dirigidas a reducir la inflamación en general ( antibióticos, retinoides, anti TNF) y las terapias más locales (cirugía e infiltración de lesiones).

Quizá el concepto que se esté desarrollando en el momento actual es que unas no excluyan a las otras, es decir, que probablemente debamos ejercer un control de la inflamación con una  eliminación del foco inflamatorio residual.

En este sentido la ecografía cutánea ofrece de manera rápida no invasiva una evaluación tridimensional de los distintos focos inflamatorios en cada una de las localizaciones, incluso antes de que estos sean clínicamente evidentes.

hidradenitis supurativa

hidradenitis supurativa pseudoquiste

Una aplicación de la ecografía que mejora la precisión a la hora de tratar las lesiones de hidradenitis supurativa es la infiltración local de esteroides guiada por ecografía.

Como cualquier infiltración guiada las recomendaciones en cuanto a técnica y esterilidad son las mismas que en el caso de las infiltraciones articulares.

  • Desinfectar la zona.
  • Utilizar protectores de la sonda y gel estéril o betadine/cristalmina.
  • Planificar la infiltración en el trayecto más corto evitando atravesar compartimento anatómicos distintos.
  •  Realizar la infiltración de manera paralela a la sonda para una perfecta visualización de la punta de la aguja en un plano longitudinal.

Os dejo un video donde se ve cómo podemos hacer estas infiltraciones de corticoides en el caso concreto de una fístula.

 

 

 


ecografía paniculitis

Ecografía cutánea de las paniculitis. Cómo te puede ayudar.

Las paniculitis son un motivo de consulta en la consulta y la urgencia en  dermatología y reumatología. La ecografía cutánea responde a tres preguntas  que son claves en su manejo.

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ecografía cutanea

Ecografía Cutánea de la Mano. Parte I

La mano es una localización frecuente de patología dermatológica que puede ser estudiada mediante ecografía cutánea.

Tanto los agentes externos como las enfermedades en ocasiones presentan manifestaciones a nivel de la palma o la superficie volar de la mano.

Realmente hay dos tipos de piel en la mano, la piel palmar y la piel volar

El día 22 de Noviembre se celebró el  primer curso de ecografía de la mano y la muñeca   auspiciado por los Dres Permanyer y  Balius  en Barcelona.

“En estos últimos años, la mayor portabilidad de las máquinas de ultrasonidos y la mejora de las sondas para la exploración músculo-esquelética, ha facilitado la incorporación de esta técnica a las distintas especialidades médicas del aparato locomotor. Así, en algunas especialidades, la valoración por ultrasonidos está empezando a formar parte de la exploración clínica habitual.

Paradójicamente, en la actualidad la mayor limitación de uso de la ecografía reside en el aprendizaje de la técnica más que en su accesibilidad.

En este sentido, la técnica ecográfica requiere una curva de aprendizaje muy alta y un coste económico cada día más bajo. Este hecho condiciona que, a pesar de la extraordinaria utilidad de esta técnica, en ocasiones se haga un mal o insuficiente uso de ella.

Debido a todo ello, cada día un mayor número de profesionales demanda una formación más específica, profunda y pormenorizada de la técnica ecográfica. Por este motivo la Clínica Diagonal de Barcelona, con una larga trayectoria en ecografía del aparato locomotor y conocedora de esta necesidad colectiva propone realizar cursos de nivel avanzado dirigidos a médicos con bagaje profesional contrastado.

Este año, el tema elegido es la mano y la muñeca. Se abordará este tema desde todos los puntos de vista posibles, pero con el nexo común de la ecografía. Para ello contamos con especialistas del máximo nivel nacional.

La reunión fue un éxito con más de 50 asistentes a dos jornadas dedicadas al estudio integral de la ecografía  de la  muñeca y la mano.

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angioma digital

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Dentro de las exposiciones hubo lugar para una ponencia de ecografía dermatológica de la piel y las faneras  de la mano.

Se repasaron los conceptos fundamentales de ecografía cutánea y su aplicación al estudio de la patología inflamatoria y tumoral de la mano.

  • psoriasis palmar
  • eccema
  • liquen plano
  • verrugas digitales

Os dejo el primer video  de la  ponencia  dedicada a la patología inflamatoria cutánea de la mano.

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ecografia cutanea

Dianas ecográficas en psoriasis cutánea. Curso de Ecografía Dermatológica Hospital Costa del Sol

A día de hoy el estándar de valoración de inflamación en psoriasis cutánea es la clínica, pero ¿y si pudiéramos detectar y valorar precozmente en áreas aparentemente tan ocultas como la uña o el cuero cabelludo?

Este enfoque ecográfico ya es rutinario  en la valoración de la afectación articular de la psoriasis artropática en cualquiera de sus formas (entesitis, tenosinovitis, artritis destructiva).

 

La ecografía cutánea nos permite realizar una valoracion del estado inflamatorio de la piel y los anejos de los pacientes con psoriasis cutánea, que es la forma más frecuente de psoriasis.

Hasta ahora nuestra atención se había centrado solamente en el la placa de psoriasis y como mucho la afectación ungueal, pero de manera aislada y no integrada.

Las dianas ecográficas de la psoriasis cutánea son:

1) La piel: ecografía de la placa de psoriasis.

La placa de psoriasis se caracteriza por un engrosamiento de la epidermis y la dermis de manera localizada con la aparición de una banda hipoecoica que es reflejo del edema dermico. En la dermis desde el punto de vista del Doppler se puede observar un aumento de flujo que es coherente con la vasodilatación que experimenta la dermis por la inflamación psoriásica.

La epidermis tiende a adquirir una forma hojaldrada ondulada como en todos los procesos que cursan con hiperqueratosis.

En las formas pustulosas se pueden ver áreas intraepidermicas bien delimitadas que corresponden a las pústulas de neutrófilos típicas de estas formas.

 

Psoriasis - Paque border

Placa de psoriasis

 

 

2) El aparato ungueal: ecografía de la onicopatía psoriasica

La unidad ungueal tiene una íntima relación con la articulación interfalángica distal. Sabemos  también que los pacientes con onicopatía psoriásica tienen más riesgo de desarrollar artropatía psoriásica.

El Doppler de la unidad ungueal puede ser indicativo de inflamación ungueal incluso en ausencia de sintomatología clínica, y ya hay autores que lo incluyen como uno de las dianas a evaluar en psoriasis como se desprende de un artículo de Filipucci y colaboradores

 

3) El folículo pilosebaceo : ecografía de la sebopsoriasis

A pesar de la poca relevancia que se le ha dado a esta manifestación, la sebopsoriasis o psoriasis de cuero cabelludo puede ser un problema muy incapacitante  desde el punto de vista social por la descamación y prurito intenso así como la posibilidad de impetiginización secundaria al rascado.

Desde el punto de vista ecográfico el cuero cabelludo de los pacientes con psoriasis presenta engrosamiento dermoepidérmico con la aparición de la banda hipoecoica subepidérmica y el aumento de flujo Doppler  perifolicular.

 

oriasis de cuero cabelludo

psoriasis de cuero cabelludo

 

 

Para completar este post os ofrezco  un link en slideshare con una presentación sobre este interesantísimo tema.

 

 Se va a celebrar el próximo día 12 de diciembre en el hospital Costa del Sol de Marbella (Malaga)  el Curso de Ecografía Dermatológica muy recomendable por el empeño de este Servicio en que la ecografía cutánea sea un estandar  de calidad.

 

 

 

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ecografia cutanea

Ecografía cutánea del folículo pilosebáceo (II)

Las alopecias más en las que la ecografia cutánea puede tener un papel relevante son probablemente las alopecias cicactriciales

En las alopecias cicatriciales hay una destrucción  folicular que pude desencadenar una alopecia definitiva.

Por este motivo en estas alopecias, la monitorización  de la inflamación folicular mediante ecografía cutánea y la respuesta a nuestros tratamientos es de vital importancia.

Al no poder realizar biopsias continuadas durante el tratamiento, los métodos no invasivos como la dermatoscopia, la microscopía confocal y la ecografia cutánea. La ecografia cutánea a diferencia de las anteriores permite una evaluación en profundidad del folículo, ya que no olvidemos que el bulbo y la raiz folicular se extienden hasta el tejido celular subcutáneo.

 

Ecografía de las alopecias  cicatriciales más frecuentes

Liquen plano pilaris, alopecia frontal fibrosante
En el liquen plano pilar, como manifestación del liquen plano a nivel folicular se caracteriza clínicamente por la presencia de pápulas violáceas descamativas perifoliculares.

La alopecia frontal fibrosante es considerada en la actualidad como una variante final de esta enfermedad en la que se aprecia también desde el punto de vista histológica un infiltrado linfocítico variable con la progresiva cicatrización de los folículos.
Desde el punto de vista de la ecografía cutánea, los folículos en este tipo de alopecia se aprecian también engrosados y en ocasiones presentan refuerzo posterior . No se suele apreciar aumento de flujo sanguíneo a nivel local.

alopecia frontal

alopecia frontal engrosamiento folicular

Foliculitis decalvante o suffodiens
La foliculitis decalvante forma parte de los procesos inflamatorios asociados a la tétrada de la oclusión folicular (acné conglobata, acné queloideo de la nuca, hidradenitis supurativa), caracterizados con la presencia de comedones asociados a la presencia de inflamación folicular o perifolicular más o menos  intensa.

La ecografía cutánea muestra una inflamación que se menos delimitada que en procesos anteriores, que se extiende hacia dermis e incluso tejido celular subcutáneo, similar a los hallazgos que se pueden encontrar en la hidradenitis supurativa .

Suele asociar un aumento de flujo sanguíneo evidenciado mediante Doppler, asociado a las áreas hipoecoicas dermosubdérmicas perifoliculares.

Foluculitis decalvante

Foliculitis decalvante intensa inflamación

¿ Que nos queda por hacer en ecografia cutánea del folículo?

En el desarrollo de esta técnica en el estudio de las enfermedades foliculares quedan por establecer los patrones y las diferencias entre el cuero cabelludo normal y las diferentes enfermedades del folículo para así evaluar manera objetiva  el estado de salud folicular.


ecografia psoriasis

Ecografia de la psoriasis del cuero cabelludo

La psoriasis de cuero cabelludo es una manifestación del espectro psoriásico que puede aparecer aislada o asociada a otras manifestaciones de la psoriasis (onicopatía, artritis, placas). La podemos encontrar en pacientes diagnosticados previamente de psoriasis o en pacientes que acuden a la consulta por otros motivos como eccemas de manos persistente, dolores articulares o alteraciones ungueales con cultivos negativos en repetidas ocasiones.

Psoriasispoalmar

Psoriasis de manos

 

No está de más   mirar el cuero cabelludo y las uñas  a nuestros pacientes con eccema de manos

Desde el punto de vista ecográfico en la psoriasis del cuero cabelludo podemos encontrar engrosamiento epidérmico con hipoecogenicidad dérmica que se continúa con la inflamación folicular caracterizada por la hipoecogenicidad y engrosamiento folicular ecográfico. Esta imagen se ha venido a denominar imagen en peine siendo las púas del peine los folículos engrosados e hipoecoicos

 

oriasis de cuero cabelludo

psoriasis de cuero cabelludo

PSORIASIS DE CUERO CABELLUDO

• Engrosamiento e hiperecogenicidad homogénea de la epidermis
• Aparición de banda hipoecoica subdérmica
• Engrosamiento e hipoecogenicidad folicular (imagen del peine)
• Aumento de flujo local y perifolicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista ecográfico las inflamaciones foliculares del cuero cabelludo no suelen asociar inflamación concomitante dérmica salvo en casos como el lupus de cuero cabelludo.

Hace diagnóstico diferencial ecográfico con alteraciones no cicatriciales como la alopecia areata en la que los folículos tienen un tamaño normal variable en profundidad sin aumento de flujo Doppler.
En otras inflamaciones foliculares más relacionadas las enfermedades de la(hidradenitis supurativa, acné conglobata (ver en los respectivos capítulos) en las que ecográficamente se aprecia un componente inflamatorio perifollicular más llamativo y el aumento de flujo Doppler perilesional.

REFERENCIAS Y MATERIAL COMPLEMENTARIO

  • Wortsman X, Wortsman J.Sonography of the scalp and hair. In: Wortsman X, Jemec GBE (eds). Dermatologic Ultrasound With Clinical and Histologic Correlations. 1st ed. New York, NY: Springer; 2013:477–503.
  • Wortsman X, Wortsman J, Matsuoka L, et al. Sonography in pathologiesof scalp and hair. Br J Radiol 2012; 85:647–655.

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¿ Cómo detectar inflamación de la piel en ecografía cutánea?

Más allá de la detección de lesiones subcutáneas y el diagnóstico de las mismas, lo que más sorprende

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Ecografia de las enfermedad ampollosas autoinmunes: penfigoide ampolloso

 

Dentro del apasionante mundo de la ecografia cutánea de las enfermedades inflamatorias hay un campo poco explorado: las enfermedades ampollosas autoinmunes cutáneas.

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ecografia cutanea

Psoriasis ¿Hacia donde miramos en ecografía cutánea?

 

En ecografía cutánea y en ecografía en general, el saber identificar dónde  está la inflamación  es muy relevante.

 

Si no sabemos hacia donde mirar en ecografía cutánea  podemos encontrarnos que pasamos por alto datos relevantes a la hora de establecer un diagnóstico o de hacer un seguimiento evolutivo del paciente.

 

En psoriasis cutánea, el patron de afectación es predominantemente dermoepidérmico.

¿ En qué  datos ecográficos  nos tenemos que fijar para evaluar una placa de psoriasis?

 

 

¿ Hacia dónde miramos en ecografía cutánea?

¿ Hacia dónde “miramos” ecográficamente  en  la  psoriasis 

Es ahora la pregunta que nos toca responder.

 

En el siguiente video  puedes encontrar la respuesta:

 

 

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Dr. Fernando Alfageme. Dermatólogo. Experto en Ecografía Cutánea.

Soy miembro de

Academia Española de Dermatología y Venereología

Sociedad Española de Ecografía