Ecografía de las enfermedades inflamatorias cutáneas

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Ecografía Cutánea de la Mano. Parte I

La mano es una localización frecuente de patología dermatológica que puede ser estudiada mediante ecografía cutánea.

Tanto los agentes externos como las enfermedades en ocasiones presentan manifestaciones a nivel de la palma o la superficie volar de la mano.

Realmente hay dos tipos de piel en la mano, la piel palmar y la piel volar

El día 22 de Noviembre se celebró el  primer curso de ecografía de la mano y la muñeca   auspiciado por los Dres Permanyer y  Balius  en Barcelona.

“En estos últimos años, la mayor portabilidad de las máquinas de ultrasonidos y la mejora de las sondas para la exploración músculo-esquelética, ha facilitado la incorporación de esta técnica a las distintas especialidades médicas del aparato locomotor. Así, en algunas especialidades, la valoración por ultrasonidos está empezando a formar parte de la exploración clínica habitual.

Paradójicamente, en la actualidad la mayor limitación de uso de la ecografía reside en el aprendizaje de la técnica más que en su accesibilidad.

En este sentido, la técnica ecográfica requiere una curva de aprendizaje muy alta y un coste económico cada día más bajo. Este hecho condiciona que, a pesar de la extraordinaria utilidad de esta técnica, en ocasiones se haga un mal o insuficiente uso de ella.

Debido a todo ello, cada día un mayor número de profesionales demanda una formación más específica, profunda y pormenorizada de la técnica ecográfica. Por este motivo la Clínica Diagonal de Barcelona, con una larga trayectoria en ecografía del aparato locomotor y conocedora de esta necesidad colectiva propone realizar cursos de nivel avanzado dirigidos a médicos con bagaje profesional contrastado.

Este año, el tema elegido es la mano y la muñeca. Se abordará este tema desde todos los puntos de vista posibles, pero con el nexo común de la ecografía. Para ello contamos con especialistas del máximo nivel nacional.

La reunión fue un éxito con más de 50 asistentes a dos jornadas dedicadas al estudio integral de la ecografía  de la  muñeca y la mano.

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angioma digital

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Dentro de las exposiciones hubo lugar para una ponencia de ecografía dermatológica de la piel y las faneras  de la mano.

Se repasaron los conceptos fundamentales de ecografía cutánea y su aplicación al estudio de la patología inflamatoria y tumoral de la mano.

  • psoriasis palmar
  • eccema
  • liquen plano
  • verrugas digitales

Os dejo el primer video  de la  ponencia  dedicada a la patología inflamatoria cutánea de la mano.

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ecografia cutanea

Dianas ecográficas en psoriasis cutánea. Curso de Ecografía Dermatológica Hospital Costa del Sol

A día de hoy el estándar de valoración de inflamación en psoriasis cutánea es la clínica, pero ¿y si pudiéramos detectar y valorar precozmente en áreas aparentemente tan ocultas como la uña o el cuero cabelludo?

Este enfoque ecográfico ya es rutinario  en la valoración de la afectación articular de la psoriasis artropática en cualquiera de sus formas (entesitis, tenosinovitis, artritis destructiva).

 

La ecografía cutánea nos permite realizar una valoracion del estado inflamatorio de la piel y los anejos de los pacientes con psoriasis cutánea, que es la forma más frecuente de psoriasis.

Hasta ahora nuestra atención se había centrado solamente en el la placa de psoriasis y como mucho la afectación ungueal, pero de manera aislada y no integrada.

Las dianas ecográficas de la psoriasis cutánea son:

1) La piel: ecografía de la placa de psoriasis.

La placa de psoriasis se caracteriza por un engrosamiento de la epidermis y la dermis de manera localizada con la aparición de una banda hipoecoica que es reflejo del edema dermico. En la dermis desde el punto de vista del Doppler se puede observar un aumento de flujo que es coherente con la vasodilatación que experimenta la dermis por la inflamación psoriásica.

La epidermis tiende a adquirir una forma hojaldrada ondulada como en todos los procesos que cursan con hiperqueratosis.

En las formas pustulosas se pueden ver áreas intraepidermicas bien delimitadas que corresponden a las pústulas de neutrófilos típicas de estas formas.

 

Psoriasis - Paque border

Placa de psoriasis

 

 

2) El aparato ungueal: ecografía de la onicopatía psoriasica

La unidad ungueal tiene una íntima relación con la articulación interfalángica distal. Sabemos  también que los pacientes con onicopatía psoriásica tienen más riesgo de desarrollar artropatía psoriásica.

El Doppler de la unidad ungueal puede ser indicativo de inflamación ungueal incluso en ausencia de sintomatología clínica, y ya hay autores que lo incluyen como uno de las dianas a evaluar en psoriasis como se desprende de un artículo de Filipucci y colaboradores

 

3) El folículo pilosebaceo : ecografía de la sebopsoriasis

A pesar de la poca relevancia que se le ha dado a esta manifestación, la sebopsoriasis o psoriasis de cuero cabelludo puede ser un problema muy incapacitante  desde el punto de vista social por la descamación y prurito intenso así como la posibilidad de impetiginización secundaria al rascado.

Desde el punto de vista ecográfico el cuero cabelludo de los pacientes con psoriasis presenta engrosamiento dermoepidérmico con la aparición de la banda hipoecoica subepidérmica y el aumento de flujo Doppler  perifolicular.

 

oriasis de cuero cabelludo

psoriasis de cuero cabelludo

 

 

Para completar este post os ofrezco  un link en slideshare con una presentación sobre este interesantísimo tema.

 

 Se va a celebrar el próximo día 12 de diciembre en el hospital Costa del Sol de Marbella (Malaga)  el Curso de Ecografía Dermatológica muy recomendable por el empeño de este Servicio en que la ecografía cutánea sea un estandar  de calidad.

 

 

 

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ecografia cutanea

Ecografía cutánea del folículo pilosebáceo (II)

Las alopecias más en las que la ecografia cutánea puede tener un papel relevante son probablemente las alopecias cicactriciales

En las alopecias cicatriciales hay una destrucción  folicular que pude desencadenar una alopecia definitiva.

Por este motivo en estas alopecias, la monitorización  de la inflamación folicular mediante ecografía cutánea y la respuesta a nuestros tratamientos es de vital importancia.

Al no poder realizar biopsias continuadas durante el tratamiento, los métodos no invasivos como la dermatoscopia, la microscopía confocal y la ecografia cutánea. La ecografia cutánea a diferencia de las anteriores permite una evaluación en profundidad del folículo, ya que no olvidemos que el bulbo y la raiz folicular se extienden hasta el tejido celular subcutáneo.

 

Ecografía de las alopecias  cicatriciales más frecuentes

Liquen plano pilaris, alopecia frontal fibrosante
En el liquen plano pilar, como manifestación del liquen plano a nivel folicular se caracteriza clínicamente por la presencia de pápulas violáceas descamativas perifoliculares.

La alopecia frontal fibrosante es considerada en la actualidad como una variante final de esta enfermedad en la que se aprecia también desde el punto de vista histológica un infiltrado linfocítico variable con la progresiva cicatrización de los folículos.
Desde el punto de vista de la ecografía cutánea, los folículos en este tipo de alopecia se aprecian también engrosados y en ocasiones presentan refuerzo posterior . No se suele apreciar aumento de flujo sanguíneo a nivel local.

alopecia frontal

alopecia frontal engrosamiento folicular

Foliculitis decalvante o suffodiens
La foliculitis decalvante forma parte de los procesos inflamatorios asociados a la tétrada de la oclusión folicular (acné conglobata, acné queloideo de la nuca, hidradenitis supurativa), caracterizados con la presencia de comedones asociados a la presencia de inflamación folicular o perifolicular más o menos  intensa.

La ecografía cutánea muestra una inflamación que se menos delimitada que en procesos anteriores, que se extiende hacia dermis e incluso tejido celular subcutáneo, similar a los hallazgos que se pueden encontrar en la hidradenitis supurativa .

Suele asociar un aumento de flujo sanguíneo evidenciado mediante Doppler, asociado a las áreas hipoecoicas dermosubdérmicas perifoliculares.

Foluculitis decalvante

Foliculitis decalvante intensa inflamación

¿ Que nos queda por hacer en ecografia cutánea del folículo?

En el desarrollo de esta técnica en el estudio de las enfermedades foliculares quedan por establecer los patrones y las diferencias entre el cuero cabelludo normal y las diferentes enfermedades del folículo para así evaluar manera objetiva  el estado de salud folicular.


ecografia psoriasis

Ecografia de la psoriasis del cuero cabelludo

La psoriasis de cuero cabelludo es una manifestación del espectro psoriásico que puede aparecer aislada o asociada a otras manifestaciones de la psoriasis (onicopatía, artritis, placas). La podemos encontrar en pacientes diagnosticados previamente de psoriasis o en pacientes que acuden a la consulta por otros motivos como eccemas de manos persistente, dolores articulares o alteraciones ungueales con cultivos negativos en repetidas ocasiones.

Psoriasispoalmar

Psoriasis de manos

 

No está de más   mirar el cuero cabelludo y las uñas  a nuestros pacientes con eccema de manos

Desde el punto de vista ecográfico en la psoriasis del cuero cabelludo podemos encontrar engrosamiento epidérmico con hipoecogenicidad dérmica que se continúa con la inflamación folicular caracterizada por la hipoecogenicidad y engrosamiento folicular ecográfico. Esta imagen se ha venido a denominar imagen en peine siendo las púas del peine los folículos engrosados e hipoecoicos

 

oriasis de cuero cabelludo

psoriasis de cuero cabelludo

PSORIASIS DE CUERO CABELLUDO

• Engrosamiento e hiperecogenicidad homogénea de la epidermis
• Aparición de banda hipoecoica subdérmica
• Engrosamiento e hipoecogenicidad folicular (imagen del peine)
• Aumento de flujo local y perifolicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista ecográfico las inflamaciones foliculares del cuero cabelludo no suelen asociar inflamación concomitante dérmica salvo en casos como el lupus de cuero cabelludo.

Hace diagnóstico diferencial ecográfico con alteraciones no cicatriciales como la alopecia areata en la que los folículos tienen un tamaño normal variable en profundidad sin aumento de flujo Doppler.
En otras inflamaciones foliculares más relacionadas las enfermedades de la(hidradenitis supurativa, acné conglobata (ver en los respectivos capítulos) en las que ecográficamente se aprecia un componente inflamatorio perifollicular más llamativo y el aumento de flujo Doppler perilesional.

REFERENCIAS Y MATERIAL COMPLEMENTARIO

  • Wortsman X, Wortsman J.Sonography of the scalp and hair. In: Wortsman X, Jemec GBE (eds). Dermatologic Ultrasound With Clinical and Histologic Correlations. 1st ed. New York, NY: Springer; 2013:477–503.
  • Wortsman X, Wortsman J, Matsuoka L, et al. Sonography in pathologiesof scalp and hair. Br J Radiol 2012; 85:647–655.

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¿ Cómo detectar inflamación de la piel en ecografía cutánea?

Más allá de la detección de lesiones subcutáneas y el diagnóstico de las mismas, lo que más sorprende

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Ecografia de las enfermedad ampollosas autoinmunes: penfigoide ampolloso

 

Dentro del apasionante mundo de la ecografia cutánea de las enfermedades inflamatorias hay un campo poco explorado: las enfermedades ampollosas autoinmunes cutáneas.

photo by: Forsaken Fotos

ecografia cutanea

Psoriasis ¿Hacia donde miramos en ecografía cutánea?

 

En ecografía cutánea y en ecografía en general, el saber identificar dónde  está la inflamación  es muy relevante.

 

Si no sabemos hacia donde mirar en ecografía cutánea  podemos encontrarnos que pasamos por alto datos relevantes a la hora de establecer un diagnóstico o de hacer un seguimiento evolutivo del paciente.

 

En psoriasis cutánea, el patron de afectación es predominantemente dermoepidérmico.

¿ En qué  datos ecográficos  nos tenemos que fijar para evaluar una placa de psoriasis?

 

 

¿ Hacia dónde miramos en ecografía cutánea?

¿ Hacia dónde “miramos” ecográficamente  en  la  psoriasis 

Es ahora la pregunta que nos toca responder.

 

En el siguiente video  puedes encontrar la respuesta:

 

 

photo by: Todd Ryburn

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Ecografía cutánea de en las úlceras crónicas

¿ Que me aporta la ecografía cutánea en el estudio y tratamiento de las úlceras cutáneas?

La ecografía cutánea permite realizar una evaluación en profundidad de las úlceras y de los factores que han podido desencadenarlas.

¿ Se debe hacer ecografía cutánea en todas las úlceras?

Evidentemente NO, la ecografía en las úlceras cutáneas tiene su campo de aplicación en las úlceras crónicas atípicas por su historia, evolución o falta de respuesta al tratamiento.

El tipo de ecografía cutánea preciso es siempre la ecografía cutánea DOPPLER.

¿Por qué?

Porque la ecografía Doppler nos informa sobre la INFLAMACIÓN y la neovascualrización

En el caso de las úlceras de larga evolución, descartar un componente tumoral en las úlceras es fundamental.

¿ La ecografía cutánea sustituye a la anatomía patológica?

La respuesta es un rotundo NO, en el caso de que la ecografía nos haga sospechar que estamos ante una úlcera de carácter posiblemente tumoral, la confirmación histológica es necesaria.

 

La ecografía cutánea es una herramienta más en el manejo diagnóstico de las úlceras cutáneas

La ecografía cutánea ofrece de manera NO INVASIVA la posiblidad de esclarecer la etiología de las úlceras atípicas.

Otros medios no invasivos que ayudan al diagnóstico serían los cultivos y las radiografías.

 

CASO

 

  • Varón de 42 años paciente ingresado por brote de colitis ulcerosa y artropatía a estudio.
  • Presenta una úlcera que clínicamente  presenta bordes sobreelevados y fondo aparentemente limpio. Escasa mejoría pese a apósitos de diversos tipos desde hace 3 meses.

 

Ecografía cutánea

Úlcera atípica

Ante la escasa mejoría se decide realizar ecografía cutánea de la lesión :

ECOGRAFIA CUTÁNEA

ecografia cutanea ulcera

ecografía cutánea ulcera

La  ecografía cutánea demuestra inflamación a nivel dermico-subdérmico  sin componente sólido.

ecografía cutánea ulcera

Ecografía cutánea Doppler

En la ecografía doppler color se aprecia aumento de flujo aislado en la unión dermosubdérmica poco sugestivo de neovascularización.

JUICIO CLÍNICO

Lesión compatible con pioderma gangrenoso

Se inicia tratamiento con corticoides a dosis de 1mg/kg con mejoría progresiva de la lesión.

Este es un ejemplo de como la  ecografía cutánea puede ayudar como un método complementario más a enfocar el proceso diagnóstico en las úlceras cutáneas atípicas.

  • El próximo día 29 y 29 de Septiembre habrá un curso sobre úlceras cutáneas en el Hospital Universitario de Fuenlabrada coordinado desde el Servicio de Dermatología de este  hospital.
  • En este curso se hablará de los últimos avances en el manejo de las úlceras cutáneas: VAC, terapia celular, factores de crecimiento tratamiento quirúrgico,etc
  • El dia 19 a las 19:30 habrá una charla sobre aplicación de la ecografía cutánea al diagnóstico de las úlceras con más casos como el que os he presentado.
  • Los interesados podéis inscribiros GRATIS  escribiendo un e- mail a  jesusmanuel.borbujo@salud.madrid.org

Estáis invitados

photo by: Rojer

ecografi cutanea

Ecografía cutánea en las cicatrices de acné

¿Puede ser de ayuda la ecografía cutánea  en la valoración de las cicatrices de acné?
Según una reciente publicación del grupo de Lacarrubba en Catania, la ecografía cutánea es un método diagnóstico útil para valorar las cicatrices de acné.
Generalmente las cicatrices de acné pueden dividirse clínicamente   en hipertróficas y atróficas.
  • Para el tratamiento de las cicatrices atróficas existen tratamientos basados en el  remodelamiento superficial como peelings, laseres ablativos y subablativos.
  • No obstante cuando existen tractos fibrosos en el interior que producen retracciones dérmicas   en las cicatrices en sacabocados. En la actualidad se recomiendan técnicas como la subcisión, que liberan estos tractos  previa a los tratamientos de remodelamiento superficial para un resultado óptimo.
cicatriz de acne ecografia cutanea

cicatriz de acne ecografia cutanea

Por otro lado, la ecografía cutánea es útil para medir la profundidad de las cicatrices, que según los autores pueden estar entre los 0,2 y los 0,5 mm.
No olvidemos que la ecografía cutánea puede aportar información sobre la inflamación subclínica que pueden  presentar estos pacientes y que es necesario tratar previo a cualquier tratamiento de este tipo.
cicatriz queloidea-inflamación subclínica

cicatriz queloidea-inflamación subclínica

Una aplicación útil para optimizar el  tratamiento de las secuelas del acné en los pacientes de manera individualizada.

Dermatol Surg. 2013 Oct 4. doi: 10.1111/dsu.12321. [Epub ahead of print]

Clinical and Ultrasonographic Correlation of Acne Scars.

Lacarrubba F, Verzì AE, Tedeschi A, Catalfo P, Nasca MR, Micali G.

Source

Dermatology Clinic, University of Catania, Catania, Italy.

Abstract

BACKGROUND:

Consensus concerning nomenclature and classification of acne scars is lacking. Classification based solely on clinical examination represents an unmet need that could be improved with the use of objective, reproducible assessments.

OBJECTIVE:

To assess clinical and ultrasound morphologic features in 41 patients with scars resulting from moderate to severe acne and to determine whether correlation exists.

MATERIALS AND METHODS:

Eighty-one lesions clinically identified as boxcar, ice pick, rolling, hypertrophic, or keloidal were evaluated using high-frequency ultrasound (22 MHz).

RESULTS:

Ultrasound results generally correlated with clinical appearance. Eight scars clinically classified as ice pick showed a typical boxcar morphology upon ultrasound examination. Ultrasound showed that ice pick and boxcar scars were the deepest, with 95.8% between 0.2 and 0.5 mm.

CONCLUSIONS:

High-frequency ultrasound is a noninvasive technique that is useful in the evaluation and correct classification of acne scars. It represents an important adjunct to clinical examination, because it provides reliable objective and reproducible information useful to the selection of the best treatment option specifically customized to each individual patient’s needs.

photo by: UrbaneWomenMag

Ecografía cutánea de la región temporal: muy interesante.

¿Como nos puede ayudar la ecografía cutánea en la región temporal?

La región temporal es especialmente sensible por albergar estructuras vasculonerviosas relevantes desde el punto de vista fisiopatológico como la arteria temporal y por ser asiento frecuente de tumores cutáneos que afectan en mayor o menor medida en profundidad el músculo temporal

Ecoanatomía de la región temporal

La región temporal puede considerarse una extensión de la región frontal. Podemos distinguir 5 capas bien diferenciadas:

1. Epidermis. Se presenta como una línea hiperecoica única

2. Dermis

3. Tejido celular subcutáneo. Hipoecoico, va disminuyendo con la edad y alberga la arteria temporal

4. Músculo temporal. Hipoecoico con la estructura estriada habitual. Superficial al músculo temporal tenemos las fascias temporales superficial y profunda. En una extensión de la fascia temporal superficial   encontramos envuelta parte de la arteria temporal

5. Tabla ósea. Continua hiperecoica

 

 

ultrasonido región temporal

Ecoestructura de la región temporal

 

TEEMPORAL2

arteria temporal

 

Patología frecuente en la región

 

a) Inflamatoria

La patología más relevante desde el punto de vista de la ecografía cutánea es la arteritis de la temporal. La arteritis de la temporal puede tener consecuencias graves sobre la función visual y es por tanto relevante diagnosticarla de manera rápida para iniciar el tratamiento adecuado

El signo ecográfico guía de la arteritis de la temporal es el signo del halo.

El signo del halo consiste en la presencia de un halo hipoecoico alrededor de la arteria temporal en cortes transversales. Si el signo del halo es bilateral, la especificidad del signo para arteritis de la temporal es casi del 100%.

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Arteria temporal: espectro

b) Tumoral

 

La región temporal es también una zona de riesgo para los tumores cutáneos. La evaluación prequirúrgica de la relación con la arteria temporal nos permite evitar dañarla durante la disección quirúrgica

 

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Carcinoma basocelular temporal

 

Lecturas recomendadas

La ecografía cutánea en la arteritis de la temporal es un campo en desarrollo. Recomiendo la lectura de este artículo en la que un protocolo que de evaluación ecográfica de la arteria temporal consigue reducir las biopsias temporales al mínimo.

 

Alberts M.Temporal arteritis: improving patient evaluation with a new protocol. Perm J. 2013 Winter;17(1):56-62.

 

 


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Dr. Fernando Alfageme. Dermatólogo. Experto en Ecografía Cutánea.

Soy miembro de

Academia Española de Dermatología y Venereología

Sociedad Española de Ecografía