Ecografía cutánea en el carcinoma “superficial”(?)

Pregunta clave en ecografía cutánea:

¿Todo carcinoma  superficial es superficial hasta que se demuestre lo contrario?

Y la razón de ponerle comillas e interrogaciones es que hasta ahora  pensabamos que la clínica permitía diferenciar los tumores cutáneos más superficiales de los profundos.

Si, he dicho hasta ahora…

¿ Por qué es importante saber si el cáncer cutáneo es más superficial o profundo?

Por una razón muy sencilla: las formas más superficiales de canceres de piel no melanoma (carcinoma  basocelular o espinocelular) se pueden tratar mediante terapias no quirúrgicas como la crioterapia, la terapia fotodinámica o los nuevos quimioterápicos tópicos ( 5 FU, imiquimod, etc)

Y hasta ahora …la clínica ha sido suficiente.
Y hasta ahora…hemos tenido tasas de recidiva de recidiva del 50%!!!(en todos los métodos de tratamiento…)

¿Y si el problema es que no todos los carcinomas “superficiales” no son tan superficiales?

Cierto es, que pensar que un tumor cutáneo es homogéneo en toda su superficie puede ser tranquilizador….¡Pero no es así!

La ecografía cutánea permite explorar  los carcinomas cutáneos y  definirlos claramente en la piel, y sobre todo permite saber la profundidad que alcanzan en toda su extensión.

Ya existen publicaciones, como las del grupo de Smucler  sobre cómo identificar los carcinoma menos superficiales (mayores de 2 mm) puede ayudar a obtener mejores tasas de curación definitiva.

Os voy a poner un ejemplo de mi consulta que vi  con la Dra H. Álvarez (dermatóloga del Hospital de Fuenlabrada ) para ver que no todo es tan superficial como parece…

Es una mujer de 80 años con una lesión extensa de larga evolución en la región lumbar. A simple vista todo parece superficial

carcinoma basocelular superficial

Hacemos la ecografía   cutánea  en la zona periférica derecha en la imagen:

 

cbc superficial ecografia

Calma, tranquilidad todo parece superficial….

Y vemos que la banda subepidermica que corresponde al carcinoma basocelular es superficial.

La sorpresa llega cuando hacemos los cortes en el lado izquierdo de la lesión:

carcinoma basocelular ecografia

Pero realmente no lo es…

¡Ya no es tan superficial!, ocupa medio espesor de la dermis, en concreto 2,12mm

Para los que quieran verlo con Doppler se aprecia una neovascularización llamativa en el componente más profundo.

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En  vista a estos datos decidí una extirpación quirúrgica que confirmó lo que sospechabamos, que había zonas no tan superficiales…

Desde este caso hago ecografía cutánea a todos mis tumores superficiales antes de iniciar un tratamiento no quirurgico.

Y sinceramente…me quedo mucho más tranquilo.

 

ecocutanea(1)

 

 

 

“Creo que algo se me clavó y sigue ahí…” Cuerpos extraños en ecografía cutánea.

 

 

 

La presencia de cuerpos extraños en patología cutánea no es infrecuente. En ocasiones el paciente recuerda cuándo se introdujo   el cuerpo extraño penetró y en ocasiones el paciente es totalmente inconsciente del momento y la naturaleza del cuerpo extraño.

La ecografía cutánea es una prueba diagnóstica de primera elección  en estos casos, porque nos ofrece en muchas ocasiones:

  • Comprobación directa de la historia clínica. Hay o no hay cuerpo extraño
  • Localización del cuerpo extraño en profundidad.
  • Naturaleza del cuerpo extraño, vegetal, metálico, etc.

Todo esto sin radiar a nuestro paciente, en nuestra consulta si nosotros realizamos la ecografía y con la ventaja de poder monitorizar la extracción del cuerpo extraño.

PERLAS Y TRUCOS PARA LOCALIZAR  E IDENTIFICAR UN CUERPO EXTRAÑO

  • La zona más frecuente es la unón dermosubdérmica
  • El cuerpo suele organizar una reacción de cuerpo extraño alrededor (halo hipoecoico)
  • Si el cuerpo extraño es muy denso (metal, piedra,cristal ) dejará sombra acústica posterior que en ocasiones se ve mejor que el propio cuerpo extraño.
  • Los cuerpos extraños vegetales suelen tener una estructura bilineal y no suelen dejar sombra acústica posterior.
  • Podemos guiar la extracción del cuerpo extraño de manera previa marcándolo en 2 planos  o guiándones durante la extracción con el ecógrafo  (o las dos estrategias también consecutivamente).

 

Cuerpo  extraño perdigón

Tras accidente de tráfico multiples cristales quedaron en cuero cabelludo

Imágenes hiperecoicas en la zona dermosubdérmica.

 

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Cuerpo extraño  vegetal en muslo de niño, mina de lápiz.

La identificación de cuerpos extraños es muy satisfactoria para el clínico y para el paciente.

Si tenemos equipo y unos conocimientos básicos en ecografía cutánea es accesible a cualquier médico.

Hay que tener en cuenta varios falsos cuerpos extraños:

  •  Trombosis venosas superficiales.
  • Calcificaciones de tumores cutáneos como pilomatrixomas o quistes.
  • Paniculitis que realizan imágenes pseudonodulares alrededor de un lobulillo graso
  • Huesos accesorios/osteofitos.

 

Para este tipo de exploraciones no es necesaria una sonda de18 o  22 MHz.  Una sonda convencional lineal de 7,5 MHz que encontramos en cualquier servicio de urgencias o quirófano puede ser útil y eficaz.

 

No fear: it´s just Skin ultrasound Doppler!

Although scanning in B-mode provides useful information about skin lesions, Doppler

ultrasound allows us to study phenomena such as inflammation and neovascularization

which are of interest for the biology and diseases of the skin.

Physicians fear Doppler:

1) Because it is very mathematics-physics related matter (formulae fear!)

2) Because the example of ambulance siren pitch does not help much (and makes your mind go with the ambulance!)

Let´s imagine….

Doppler frequency concept

Imagine that with your equipment you produce a sound wave with a

given frequency (F1) that will hit the blood running in a blood vessel of

the dermis .

The wave reflected by the blood moving at a given velocity (Vf) will

have a different frequency (F2) from the one that was emitted.

This change in frequency (DF) is what is called the Doppler frequency.

doppler diagram

 

Mathematically, Christian Doppler connected all these variables in

an equation, such that by calculating the frequency change you could

determine the velocity the blood flowing in the blood vessel.

Two factors should also be taken into account: the speed of the wave

through the skin (Vs) (1540 cm/sec) and the cosine of the angle made

between the wave and the blood vessel (cosα).

The angle of insonation is an important factor which can influence

the determination of fluid velocity.

Insonation angles ranging from 30ºor 60º are considered to produce

acceptable measurement error.

Fortunately, all these parameters and calculations are performed
directly by the computer giving us immediately all the information
regarding the movement of the blood in any blood vessel.

 

 Doppler modes in cutaneous ultrasound

The information on the flows and velocities of the blood calculated by

the processing unit are represented by colors or curves known as modes.

There are three modes useful in cutaneous ultrasound:

1) Color Doppler: The speed and the directions of the fluid are coded

in colors (usually blue and red) and in color intensity, respectively, giving

us a picture of the average speed in a bidimensional image .

 

color doppler

 Color Doppler retropalpebral vein

2) Power Doppler or Intensity Doppler: This is based on the intensity

change of the doppler frequency and it is not so influenced by the angle

of insonation.

It is represented by a single color (usually yellowish-orange) and

includes a visual scale of this color’s tones . It does not provide

information on the direction of the fluid and is primarily used to detect

very slow fluxes.

Nowadays it is not so much used as the result of the development of

improved Color Doppler systems that are able to detect slow flows as

well as the Power Doppler.

 

power doppler

Power doppler pyogenic granuloma

3) Pulsed Doppler: It represents fluid velocities in the form of a curve.
In this way we can measure the maximum and minimum velocity of
blood flow.

Fig 4.3

Temporal artery flow

 

Learning doppler is an endless task: everytime I revisit my Doppler principles I find new explanations to skin vascularization phenomena.

 

 

 

 

 

Sarcoma de Kaposi en ecografía cutánea.

 

Los pacientes inmunosuprimidos son cada vez más frecuentes en las consultas y las lesiones cutáneas siempre plantean un diagnostico diferencial en que la ecografía cutánea.

 

CASO CLINICO

  • Trasplantado pulmonar hace 2 años.
  • Serología positivas para VHS tipo 8
  • Placa de aspecto vascular de 2 meses de evolución en cara externa de pierna.

 

IMAGEN CLINICA

Sarcoma de Kaposi UltrasoundA

 

Se realiza una ecografía cutánea para caracterizar posible lesión vascular vs dermatofibroma.

 

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INFORME ECOGRAFICO

Lesion dérmica hipoecoica mal definida sin flujo doppler en su interior.

 

INFORME HISTOPATOLOGICO

Sarcoma de Kaposi (SK) fase de placas en paciente inmunosuprimido.

Positividad para VHS8

 

 

NOTAS PARA LLEVAR A CASA

  • El SK entra dentro del diagnostico diferencial de las lesiones vasculares en inmunosuprimidos .
  • Conviene realizar un despistaje de lesiones a nivel sistémico (pulmonar, entérico, etc).
  • Las lesiones en fase de placas a diferencia de las lesiones nodulares puede que no tengan flujo vascular.

 

BIBLIOGRAFÍA

 Solivetti FM, Elia F, Latini A, et al Aids- Kaposi Sarcoma and classic Kaposi Sarcoma: Are different ultrasound patterns related to different variants.J Exp Clin Cancer Res. 2011 Apr 13;30:40.

 

 

 

 

 

 

 

Ecografía cutánea ¿Donde está mi implante?

La ecografía cutánea tiene una aplicación  conocida ya por todos los médicos que trabajan en la piel infiltrando materiales de relleno: la localización de implantes.

La localización correcta de los implantes en  las distintas capas de la piel tiene una relevancia notable ya que si queremos corregir arrugas los implantes deberían estar más superficiales y si queremos crear volúmenes debería estar más profundos.

Si preguntamos a cualquier medico que infiltra materiales de relleno donde piensa que localiza el o ella los implantes nos dirá que en dermis media si quiere corregir una arruga   o en dermis profunda, tejido celular subcutáneo. si lo que quiere es generar volumen.

Al realizar una ecografía cutánea inmediatamente después de infiltrar un relleno con intención superficial es aquí donde se queda.

 

implant/filler

 

Se puede apreciar que la vesícula de ácido hialurónico queda subdérmica pese a que la intención fue superficial. Es decir:

 

La situación de los implantes suele ser más profunda de lo que pensamos.

 

En el siguiente diagrama se representa la situación en la que solemos encontrar los implantes  y dónde debemos buscarlos si tenemos la sospecha o certeza de que existe un relleno previo. Recordar que la fuerza de la gravedad tiende a que el implante con el tiempo cambie de posición hacia profundo.

Esquema 12.1 eng

localización de implantes : estrellas

“Manual de Ecografía Cutanea” F. Alfageme et al 2013

 

Esta tendencia  ecográfica de los materiales de relleno  es interesante, ya que tanto si estamos buscando a través de ecografía cutánea implantes previos complicaciones reciente sabremos donde mirar en el  corte ecográfico.

Esta información se puede obtener con cualquier equipo con una sonda lineal a partir de 7,5 MHz y una capa de gel de 1 cm.

Otro dato interesante que nos aporta la ecografía cutánea es el tipo de relleno que tiene nuestro paciente. En un próximo post ofreceré una tabla resumen con los patrones más frecuentes.

 

 

Ten tips to improve your skin ultrasound doppler

We all have clear that nowadays skin ultrasound without Doppler is like losing 50% of possible information on a skin lesion (inflammatory or tumoral)

Skin  ultrasound doppler is usually difficult to perform due to three reasons:

  1. Superficiality  of vessels= compressibility=no flow
  2. Small caliber of vessels
  3. Lack of knowledge on Doppler principles.

In this post I want to offer some tips to improve your Doppler scans in  skin lesions. However, improving  Doppler means continuously learning Doppler   by performing Doppler scans.

Color doppler squamous carcinoma of skin

1. Use a large amount of gel and avoid using pads that press the vessels.
2. Get first  a good image of the structure under study in B-mode.
3. Select Color or Power Doppler depending on flow direction information necessity.
4. Adapt the size of the visualization window to the vessel.
5. Set PRF starting from 750 KHz
6. Adjust Doppler time-gain to the point immediately preceding the flare artifact.
7. Acquire images in several moments as flow changes with time. (see post on New technologies for flow measurement)

8. In skin lesions insonation angle does not influence usually presence of flow as vessels are so small and arborizing that flow is usually present if present.

However keep angle for comparisons.
9. If performing Pulsed Doppler (avoid it when doing scans that involve long exposures because it produces heat) select and position gate  on the center of the vessel.
10. Perform the necessary measurements on the frozen spectrum.

 

I hope you have found these pearls and tricks of interest for your clinical practice

Not performing skin  ultrasound doppler is a barrier mainly dependent on laziness,  ignorance and scenic fear. Not performing skin ultrasound doppler is missing amazing  phenomena happening in front of you without noticing.

 

 

Skin ultrasound of red striae

Skin ultrasound is a valuable tool assessing  aesthetical dermatologic conditions as it provides objective  data on pathology and treatment evolution.

Red striae are comsequence of rapid growth in volume and “breaking” skin tissue, therefore, they are frequent in adolescence,  pregnancy and pathological states as Cushing Syndrome.

Red color in striae is consdered as a sign of on going process and a possibility of prevention of chronification ( white striae) is stil possible with skin care with several topical preparations  rich in E vitamin.

Red striae ultrasonographically are evident as depressed ill dermal hypoechoic areas without significative increase in doppler flow.

skin ultrasound of striae

 red stria transversal scan

Red striae, longitudinal scan20

red stria longitudinal scan

 

As above discussed treatment of strie is mainly preventive and  most interventions are not  solid scientifically based.

Skin ultrasound of striae may be an interesting assessment tool in the present and future treatment of this difficult to treat aesthetic skin alteration.

 

 

 

Ecografía cutánea del acné: Pápula.

 

Este mes de enero, junto con Javier (Santiago de Compostela)  y Hernán (Donosti) hemos avanzado en el conocimiento ecográfico del acné. Su estancia en Puerta de Hierro ha sido realmente fructífera.

 

La ecografía cutanea en modo B con doppler permite caracterizar las lesiones características del acné y evaluar el grado de inflamación cutánea asociado.

Aunque la lesion característica del acné es el comedón (al que dedicaremos un post proximamente) , una lesión elemental común en acné es la pápula.

Ecograficamente corresponde con un área hipoecoica dérmica ovalada con bordes mal definidos. Si la inflamacion es acusada se puede apreciar un fenómeno de refuerzo posterior.

Desde el punto de vista del eco doppler color existe un aumento de flujo dérmico y subdérmico perilesional.

 

 

papula nodulo

 

Tumor doloroso en codo: Utilidad del doppler en quirófano.

Hoy se ha despedido la Dra. Maria García ( R2 Dermatología de Albacete)  que ha pasado un mes con nosotros en Puerta de Hierro aprendiendo y prácticando ecografía cutánea.   Seguro que la echaremos de menos a ella y a los dulces de su tierra.

CASO CLINICO

Lesión en codo dolorosa de larga evolucion en paciente varón de 65 años  con psoriasis.

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Clinicamente es un nódulo azulado blando de 1 cm doloroso a la palpación.

ECOGRAFIA CUTANEA.

En el mismo quirófano realizamos ecografía preoperatoria

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Corresponde a una tumoración ovalda hipoecoica dérmica de contenido heterogeneo

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La exploración en modo Doppler color muestra abundante vascularización.

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El doppler pulsado muestra un espectro arterial.

DIAGNOSTICO: 

  • TUMOR GLOMICO EXTRADIGITAL

NOTAS PARA RECORDAR.

  • Aunque la variante digital es la más habitual, el tumor glómico extradigital  no es infrecuente.
  • La ecografía cutánea confirma nuestro diagnóstico de sospecha.
  • La ecografía cutánea ayuda a planificar el abordaje quirúrgico.
  • La ecografía doppler de esta lesión  es clave en el diagnóstico.