3 Errores en el diagnóstico ecográfico de rellenos cutáneos: cómo evitarlos

 

Este paciente tiene o no relleno…

A día de hoy el mejor método diagnóstico para identificar la presencia y el tipo de relleno que tiene un paciente es la ecografía cutánea.

El mundo de los rellenos en ecografía cutánea puede ser más fácil si seguimos ciertos pasos a la hora de identificar y localizar estos productos tan frecuentes en nuestros pacientes.

Anatomía, anatomía, anatomía

La clave para identificar lo «anormal » es conocer lo normal, la anatomía ecográfica facial tiene ciertos elementos como los músculos faciales o la glándula parótida que nos pueden confundir a la hora de localizar los implantes.

Pitfall#1: la glándula parótida nos puede dar un falso patrón en nevada

Siempre con Doppler color

La ecografía cutánea sin Doppler color nos da solo la mitad de la informacion disponible. Imaginate que de las Meninas solo te enseñasen la mitad del cuadro. Quizá no comprendieses el cuadro en su totalidad.

Pitfall#2 Las estructuras vasculares se pueden confundir con el patrón vesicular de los rellenos salvo si se realiza la exploración con Doppler color

El Doppler color nos informa sobre la localización de los rellenos faciales también en relación a los vasos. Hay complicaciones secundarias a la compresión del retorno venoso que pueden dar lugar a cuadros » inexplicables» de hinchazón facial en pacientes con rellenos faciales

ecografía de mejilla

El Doppler y la anatomía son claves en la identificación de rellenos

 

Localizacion, localizacion, localización

Esta es la regla de oro en propiedades inmobiliarias y en ecografía cutánea. ¿ Es el relleno superficial o profundo?
Los rellenos que se realizan para eliminar arrugas suelen ser más superficiales que los que se suelen utilizar para los rellenos que crean volúmenes (mejillas, mentón).

Pitfall #3 Los rellenos «subperiosticos» pueden pasar si desapercibidos si no los localizamos el plano más profundo.

Estas son causas frecuentes por las que en ocasiones confundimos o no localizamos rellenos faciales. No obstante la localización e identificación de rellenos requiere paciencia y experiencia, e incluso por la propia naturaleza del relleno es muy difícil localizarlo o identificarlo en los materiales reabsorbibles no convencionales

Os dejo este video con un Taller de identificación de rellenos  del Curso de Dermatología estética para Residentes de la AEDV patrocinado por laboratorios La Roche Possay en Lisboa.

¿»Celulitis » o grasa localizada? Ecografía cutánea de las paniculopatías estéticas.

Después de estas fiestas  navideñas y junto con los propósitos del nuevo año siempre encontramos objetivos relacionados con el panículo adiposo… La ecografía cutánea es una herramienta insustituible para evaluar los tratamientos médicos y estéticos de estas alteraciones.

Paniculopatía distrófica («celulitis» estética)

La paniculopatía distrófica es el resultado de una serie de condicionantes genéticos, hormonales y circulatorios y bioquímicos que conllevan a un cambio en la estructura del tejido celular subcutáneo.

En la clínica,  esta alteración estética se manifiesta en diversos grados que van desde el edema mínimo en las zonas afectas a la alteración de la superficie cutánea con la presencia de la denominada “piel de naranja”.

Desde el punto de vista de la ecografía cutánea,  los grados más leves son prácticamente imperceptibles con la presencia de áreas más hiperecoicas en el panículo con tendencia a la formación de nódulos sobre todo a nivel de la fascia transversalis que divide el panículo.

ecografía celulitis

Nodulación del tejido celular sucutáneo. Cortesía Dr Cerezo

 

En las fases más evolucionadas encontramos digitaciones del piso superficial del panículo que entran en la dermis.

Desde el punto de vista del flujo Doppler no encontramos áreas de aumento o disminución de flujo sanguíneo a día de hoy con las técnicas actuales en comparación con las zonas sanas. Mediante elastografía se aprecia una pérdida progresiva de la rigidez de la unión dermosubdérmica.

ecografía celulitis

El Doppler de la «celulitis» es similar al tejido celular subcutaneo adyacente. Cortesía Dr Cerezo

 

  • Características ecográficas de la celulitis
    Fases leves: Alteraciones en la ecogenicidad aisladas
    Tendencia a la nodulación del tejido celular subcutáneo
    ”Digitaciones” del tejido celular subcutáneo en la dermis.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es sobre todo en fases iniciales con el edema del tejido celular subcutáneo que se caracteriza por la presencia,  en la ecografía cutánea, de áreas hipoecoicas en los tabiques con áreas más hiperecoicas en los lobulillos y en las fases más avanzadas con otras causas de atrofia como la lipoatrofia semicircular.

Grasa localizada  («Michelin» o «cartuchera»)

El tejido celular subcutáneo tanto en hombres como en mujeres en ocasiones tiende a la hipertrofia y la hiperplasia de manera localizada en ciertas áreas anatómicas.

En las mujeres es más frecuente en la cara externa de los muslos y flancos y en los hombres a nivel abdominal. En la ecografía cutánea observamos un crecimiento localizado del tejido celular subcutáneo sin otras alteraciones, muy similar a la estructura de un lipoma desde el punto de vista ecográfico.

ecografía celulitis

Las fases iniciales suelen ser difíciles de apreciar. Cortesía Dr Cerezo

 

El flujo Doppler es muy similar al que podemos encontrar en áreas adyacentes

  • Características ecográficas de la grasa localizada.
    Aumento del grosor del panículo
    Áreas de compresión de los tabiques con linesas paralelas hiperecoicas similares al lipoma
    No se aprecian variaciones en el flujo Doppler respecto a zonas sin alteraciones.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es sobre todo con las paniculopatías distroficas en las que hay una tendencia a la desestructuración del panículo que no se aprecia en la grasa localizada y con los lipomas que tienden a tener una estructura mejor delimitada que los acúmulos de grasa localizada

Bibliografía.

GW Lucassen, WLN Van der Sluys, JJ Van Herk, AM Nuijs, PE Wierenga. The effectiveness of massage treatment on cellulite as monitored by ultrasound imaging. Skin Res Technol. 1997;3, 154-160

Naouri M, Samimi M, Atlan M, Perrodeau E, Vallin C, Zakine G, Vaillant L, Machet L.
High-resolution cutaneous ultrasonography to differentiate lipoedema from lymphoedema. Br J Dermatol. 2010;163 :296-301.

3 Consejos para detectar implantes ¡ en 30 segundos !


Una consulta frecuente en  ecografía cutánea es la detección  de implantes para detectar  complicaciones o realizar nuevas infiltraciones.

Dejar claro que el diagnóstico de implantes no es fácil. Esto no quiere decir Leer más

Inflamación nasal recurrente en ecografia cutánea

La ecografía cutánea permite una aproximación a la patología cutánea de la pirámide nasal, tanto la patología inflamatoria como tumoral pueden ser apreciadas de manera inmediata y no invasiva en está localizacion de gran relevancia estética.

Por un lado dentro de la patología tumoral, la presencia de carcinomas basocelulares, epidermoides es muy frecuente en regiones como el ala y punta  nasal. La ecografía cutánea permite delimitar las lesiones y descartar afectación de músculos o huesos propios.

En cuanto a la patología inflamatoria, en la nariz asientan procesos como la rosácea, el lupus pernio, el lupus o las erisipelas. En estos casos la inflamación se manifiesta de manera patente con areas hiopecoicas dermicas y un aumento de flujo local medido por doppler.

Y también podemos encontrar otras posibilidades…

CASO CLINICO

  • Mujer de 44 años.
  • Rinoplastia hace 2 años.
  • Inflamación de punta nasal ocasional al menos 1 vez al mes.
  • En el momento clínicamente sin signos de inflamación.

 

Se decide realizar ecografía cutánea de la punta nasal:

 

implante nasal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INFORME ECOGRAFICO

Lesión subdermica en punta nasal ovalada bien definida contenido homogéneo sin punctum o trayectos fistulosos

 

Juicio Clínico

Relleno permanente en punta nasal  probablemente poliacrilamida.

Evolución

La paciente acude a su otorrinolaringólogo  que refiere haber inyectado material de relleno tipo acrilamida en punta nasal para corregir el contorno.

 

NOTAS PARA LLEVAR A CASA

  • Los pacientes «olvidan» que son portadores de rellenos y desconocen habitualmente su naturaleza.
  • Los rellenos tienden a encapsularse y pueden comprimir vasos  produciendo edema o inflamación.
  • La ecografía cutánea permite realizar un diagnóstico de estos casos , que se deben confrontar con la información que nos aportan los pacientes.

Es recomendable antes de  cualquier infiltración de materiales de relleno solicitar o realizar una ecografía cutánea : en este campo,  el último que infiltra el material puede ser el que tenga que asumir las complicaciones de rellenos previos.

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Ecografía cutánea ¿Donde está mi implante?

La ecografía cutánea tiene una aplicación  conocida ya por todos los médicos que trabajan en la piel infiltrando materiales de relleno: la localización de implantes.

La localización correcta de los implantes en  las distintas capas de la piel tiene una relevancia notable ya que si queremos corregir arrugas los implantes deberían estar más superficiales y si queremos crear volúmenes debería estar más profundos.

Si preguntamos a cualquier medico que infiltra materiales de relleno donde piensa que localiza el o ella los implantes nos dirá que en dermis media si quiere corregir una arruga   o en dermis profunda, tejido celular subcutáneo. si lo que quiere es generar volumen.

Al realizar una ecografía cutánea inmediatamente después de infiltrar un relleno con intención superficial es aquí donde se queda.

 

implant/filler

 

Se puede apreciar que la vesícula de ácido hialurónico queda subdérmica pese a que la intención fue superficial. Es decir:

 

La situación de los implantes suele ser más profunda de lo que pensamos.

 

En el siguiente diagrama se representa la situación en la que solemos encontrar los implantes  y dónde debemos buscarlos si tenemos la sospecha o certeza de que existe un relleno previo. Recordar que la fuerza de la gravedad tiende a que el implante con el tiempo cambie de posición hacia profundo.

Esquema 12.1 eng

localización de implantes : estrellas

«Manual de Ecografía Cutanea» F. Alfageme et al 2013

 

Esta tendencia  ecográfica de los materiales de relleno  es interesante, ya que tanto si estamos buscando a través de ecografía cutánea implantes previos complicaciones reciente sabremos donde mirar en el  corte ecográfico.

Esta información se puede obtener con cualquier equipo con una sonda lineal a partir de 7,5 MHz y una capa de gel de 1 cm.

Otro dato interesante que nos aporta la ecografía cutánea es el tipo de relleno que tiene nuestro paciente. En un próximo post ofreceré una tabla resumen con los patrones más frecuentes.